Крестообразные связки выполняют очень важную функцию – они самые мощные в колене, соединяют между собой бедренную и большеберцовую кости и стабилизируют коленный сустав в переднезаднем направлении. Повреждения крестообразных связок происходят при запредельных нагрузках на колено и сопровождается резкой болью, отеком колена, скоплением крови в полости сустава (гемартроз), симптомом «выдвижного ящика». Часто такие травмы возникают во время занятий спортом (футбол, горные лыжи, борьба).
Лечение включает в себя консервативные методы, направленные на снятие отека, удаление крови из полости сустава, стабилизацию, а затем восстановление подвижности колена. Однако не у всех пациентов при этом достигается удовлетворительный результат, и в таком случае приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Стабильность коленного сустава – основная цель при восстановлении после травмы крестообразной связки. Важно подобрать подходящее лечение, которое позволит этого достичь. В противном случае сустав начнет быстро изнашиваться и разрушаться, как разболтанный механизм, детали которого потеряли связь друг с другом. В перспективе разовьется остеоартроз коленного сустава, и человек потеряет возможность заниматься спортом, а в тяжелых случаях даже нормально передвигаться.
Как восстановить стабильность колена? Некоторые медицинские специалисты предпочитают хирургическое лечение в первую очередь, в то время как другие, оценивая отдаленные результаты, являются сторонниками более осторожного подхода. Многое зависит от характера травмы, возраста, уровня физической активности и предпочтений самого пациента.
Частичные разрывы крестообразной связки часто не приводят к нестабильности коленного сустава и могут зажить самостоятельно, в результате консервативного лечения. Например, если синовиальная оболочка (эластичная мембрана, покрывающая крестообразную связку) не разрушена и способна удержать концы разорванных частей связки близко друг к другу, то операция, скорее всего, не потребуется.
Также известно немало случаев, когда специальные упражнения для увеличения силы мышц стабилизировали сустав в достаточной степени, чтобы справляться с повседневными и даже спортивными задачами. Однако, если коленный сустав регулярно подвергается интенсивным нагрузкам, мышцы могут не обеспечить достаточную стабильность, чтобы компенсировать отсутствие крестообразной связки. Также всегда следует учитывать состояние и возможные повреждения других структур сустава. В целом, хирургическое лечение у молодых людей, занимающихся спортом, более распространено, по сравнению с пациентами старшего возраста. Однако, в каждом случае вопрос об операции решается индивидуально. 
Помимо мероприятий и лекарств, направленных на уменьшение посттравматического воспаления (покой, возвышенное положение конечности, холод на место травмы, обезболивающие препараты), консервативное лечение обычно включает в себя применение коленного ортеза. Вначале это тутор для иммобилизации колена, полностью исключающий движения в суставе и защищающий связки от дополнительной травматизации. Примерно через 10-14 дней тутор заменяют на рамный коленный ортез, который позволяет установить необходимый диапазон движений в колене. Его пациент постоянно носит около 6-8 недель, а в дальнейшем использует при нагрузках. Такой ортез можно применять и после хирургического вмешательства, если оно понадобится впоследствии.
Что такое крестообразные связки?
Голень и бедро соединяются между собой четырьмя основными связками. Они обеспечивают так называемою пассивную стабилизацию колена, в отличие от мышц, которые отвечают за активную стабилизацию при своих сокращениях.
По бокам коленного сустава проходят две коллатеральные, или боковые, связки: медиальная (внутренняя) и латеральная (наружная). Внутри же колена располагаются толстые и прочные крестообразные связки: передняя и задняя. В полости сустава они проходят крест-накрест, отчего и получили свое название.
Какую работу выполняют крестообразные связки?
Крестообразные связки – это центральные стабилизаторы колена, расположенные внутри сустава. Они удерживают вместе суставные поверхности и задают им правильную траекторию скольжения. Крестообразные связки направляют движение суставных поверхностей во время сгибания, в этот момент они натянуты. Во время разгибания включаются в работу и натягиваются боковые связки. Связки контролируют физиологический диапазон ваших движений, защищают сустав от повреждений и обеспечивают базовый уровень стабильности, даже если окружающие мышцы расслаблены. Связки колена отвечают за его «пассивную» защиту, в отличие от мышц, создающих «активную» опору для коленного сустава при своих сокращениях.
Передняя крестообразная связка (ПКС) предотвращает смещение большеберцовой кости вперед и внутрь относительно бедренной кости. Задняя крестообразная связка (ЗКС) не позволяет большеберцовой кости смещаться назад.
Какими бывают повреждения крестообразных связок?
При травме крестообразные связки коленного сустава могут пострадать частично либо полностью разорваться. Если надорваны лишь некоторые волокна связки (микроразрыв), то это первая степень повреждения, оно называется малым растяжением. Если разорвана часть связки, то это вторая степень, которая называется умеренным растяжением, или частичным разрывом. Третья, самая тяжелая, степень повреждения – полный разрыв связки. В основном, страдает передняя крестообразная связка из-за особенностей ее расположения и большей нагрузки на нее. Задняя крестообразная связка повреждается редко, примерно в 10% случаев.
При травме крестообразной связки более чем у половины пациентов бывают дополнительно затронуты и другие связки колена, мениски, суставной хрящ, капсула сустава. Такие повреждения называются сочетанными. В дальнейшем они повышают вероятность развития нестабильности в суставе и остеоартроза.
Причины
Когда крестообразная связка может порваться?
Наши связки ограниченно эластичны: без разрыва они могут растянуться примерно на 4-5% от своей длины. Если же подвергнуть их большей нагрузке, то возникнет повреждение. Крестообразная связка рвется, если ее напряжение превысит максимальный предел прочности на разрыв. Это может произойти в различных ситуациях.
По статистике, в Германии повреждение крестообразной связки происходит каждые 5-6 минут, что суммарно за год составляет около 100 000 случаев. Из этого числа 80% приходится на травмы во время занятий спортом. У спортсменок вероятность повредить переднюю крестообразную связку существенно выше из-за особенностей строения женского скелета и работы мышц бедра.
Помимо этих простых клинических тестов, важное значение для определения состояния крестообразных связок и других структур коленного сустава имеет магнитно-резонансная томография (МРТ). Она позволяет визуально оценить тяжесть повреждений и помогает принять верное решение о тактике лечения.
Наиболее часто крестообразные связки страдают в таких видах спорта как футбол, баскетбол, гандбол, горные лыжи. Факторами риска являются резкие смены направления или скорости движения, скручивание нижней конечности, падения, особенно, в надетых лыжах, когда стопа фиксирована в лыжном ботинке. Реже причиной повреждения крестообразной связки может быть прямой удар по бедру, голени или колену при падении или столкновении с препятствием. Например, при автомобильной аварии возможен удар коленом о приборную панель, в спорте – удар по ноге при борьбе за мяч или в результате приземления после прыжка.
Повреждения крестообразной связки случаются и во многих, казалось бы, рядовых ситуациях. Можно подвернуть ногу, поскользнувшись или оступившись, упав с лестницы или стула. Однако такие травмы встречаются существенно реже, поскольку крестообразные связки достаточно толстые и прочные.
Симптомы
Какими бывают симптомы разрыва крестообразной связки?
В большинстве случаев симптомы разрыва крестообразной связки достаточно четкие: резкая боль, потеря коленом устойчивости, отек тканей. Нормальные движения в суставе становятся невозможны. Некоторые люди не сразу понимают, что порвали крестообразную связку. Только при попытке опереться на ногу или сделать шаг они чувствуют нестабильность колена, нога может согнуться и подкоситься. Многие говорят, что слышали отчетливый щелчок или треск в момент повреждения. Еще одним симптомом может быть ощущение, что что-то порвалось или внезапно сместилось внутри сустава. За этим следует острая интенсивная боль. В течение следующих нескольких часов колено отекает и теряет свою подвижность.
Часто разрыв крестообразной связки сопровождается повреждением кровеносных сосудов, и в полости сустава начинает скапливаться кровь. Такое состояние называется гематроз (от греч. haima – кровь, arthron – сустав). Гемартроз может проявляться пульсирующей болью, вызываемой растяжением суставной капсулы. Острая боль после разрыва связки может относительно быстро стихать в покое при снятии нагрузки, но возвращается, как только вы снова пытаетесь наступить на больную ногу. Помимо попадания внутрь сустава, кровь может скапливаться и снаружи, в мягких тканях, что проявляется кровоподтеками или гематомой. Гематома еще больше ограничивает движения в суставе.
Для разрывов крестообразных связок характерен так называемый симптом «выдвижного ящика»: голень легко сдвигается относительно бедра вперед (передний «выдвижной ящик», повреждение ПКС) или назад (задний «выдвижной ящик», повреждение ЗКС). Также врачами широко используются тест Лахмана и тест ротационного смещения голени, которые являются симптомами повреждения ПКС.
Лечение
Как лечат разрыв крестообразной связки?
Как восстановить стабильность колена? Некоторые медицинские специалисты предпочитают хирургическое лечение в первую очередь, в то время как другие, оценивая отдаленные результаты, являются сторонниками более осторожного подхода. Многое зависит от характера травмы, возраста, уровня физической активности и предпочтений самого пациента.
Также известно немало случаев, когда специальные упражнения для увеличения силы мышц стабилизировали сустав в достаточной степени, чтобы справляться с повседневными и даже спортивными задачами. Однако, если коленный сустав регулярно подвергается интенсивным нагрузкам, мышцы могут не обеспечить достаточную стабильность, чтобы компенсировать отсутствие крестообразной связки. Также всегда следует учитывать состояние и возможные повреждения других структур сустава. В целом, хирургическое лечение у молодых людей, занимающихся спортом, более распространено, по сравнению с пациентами старшего возраста. Однако, в каждом случае вопрос об операции решается индивидуально.
В случае хирургического лечения выполняется операция по стабилизации коленного сустава. Она также известна как реконструкция, или пластика, крестообразной связки. К сожалению, просто сшить концы разорванной связки нельзя, поэтому ее убирают полностью и используют так называемый трансплантат. Связку восстанавливают за счет собственных тканей пациента (аутотрансплантация) или донорских тканей (аллотрансплантация). Чаще всего собственные ткани берут из связки надколенника или из сухожилий мышц бедра. Операции на коленном суставе сейчас, в основном, выполняются с помощью артроскопии, благодаря чему они малотравматичны. Для артроскопической операции необходимы всего 2-3 небольших разреза длиной около 1 сантиметра. Через один из них вводится специальное устройство – артроскоп с видеокамерой на конце, который позволяет хирургу видеть внутренние структуры сустава с большим увеличением. Через другой разрез с помощью миниатюрных инструментов выполняется операция. Благодаря современной технике хирургу доступны тончайшие манипуляции внутри сустава при минимальном повреждении окружающих тканей.
При любой выбранной тактике лечения важнейшую роль играет система физической реабилитации, которая позволяет восстановить силу и координацию мышц. Мышцы необходимы как для защиты надорванной связки в ходе консервативного лечения, когда мы ждем, что связка срастется сама, так и после хирургической операции, когда необходимо обеспечить поддержку трансплантату, заменившему поврежденную связку.
Сколько времени требуется для восстановления?
Для лечения разрыва крестообразной связки всегда требуется несколько месяцев. Если решено делать операцию, то она обычно выполняется через 3-5 недель после травмы. К этому времени признаки острого воспаления стихают, и становится ясно, насколько нарушена функция сустава именно из-за недостаточности крестообразной связки. Как перед операцией, так и после нее пациенту необходим ортез для стабилизации колена. Чтобы трансплантат связки правильно прижился и обеспечил долгосрочную стабильность, потребуется около 4 месяцев реабилитации. За это время в пересаженное сухожилие прорастают новые волокна, и оно постепенно трансформируется в связку. При консервативном подходе восстановительные процедуры начинаются уже на самых ранних этапах – как только удалось справиться с признаками острого повреждения – и продолжаются несколько месяцев. Таким образом, и консервативный, и оперативный подходы схожи по продолжительности лечения, поскольку основное время везде занимает реабилитация.
Лечебные тренировки
Успех реабилитации зависит от правильных упражнений
Восстановительное лечение, в первую очередь, включает в себя физическую терапию, в ходе которой специалист-реабилитолог начинает с пассивных движений в коленном суставе, как только уходят острые симптомы повреждения, а в дальнейшем делает акцент на активные упражнения для наращивания силы мышц и улучшения координации движений и выносливости. При поврежденных связках защитная и стабилизирующая роль мышц выходит на первый план.
Профессор Вольф Петерсен, главный врач клиники ортопедии и травматологической хирургии больницы Мартина Лютера (г. Берлин) высказывается совершенно определенно: «Операция может быть успешной только в сочетании с последующей реабилитацией. Чтобы вернуться к нормальной жизни, физическая терапия в клинике является важным, но не единственным условием. Вы сами должны будете играть активную роль в процессе восстановления. Правильная система упражнений и самостоятельные занятия дома имеют решающее значение для успеха лечения».
Если вам не порекомендовали конкретный комплекс упражнений, то ориентиром для вас может послужить программа «Genu Move». Она разработана врачами и специалистами по реабилитации для восстановления после разрыва передней крестообразной связки. Программа включает в себя три ступени и подходит для тренировок в послеоперационном периоде. Эти упражнения позволят вам восстановить объем движений, мышечную силу и координацию, а также способность выдерживать физические нагрузки.
